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INSUFFISANCE CARDIAQUE et ARYTHMIE : OBSERVATION COMMENTÉE

 
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Sayuki-Mina
Ancien Toubib
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MessagePosté le: Sam 27 Nov - 17:13 (2010)    Sujet du message: INSUFFISANCE CARDIAQUE et ARYTHMIE : OBSERVATION COMMENTÉE Répondre en citant

INSUFFISANCE CARDIAQUE et ARYTHMIE : OBSERVATION COMMENTÉE

Madame X… 65 ans.

Motif de la consultation : Dyspnée croissante depuis 3 mois. Il y a un mois, la patiente pouvait monter deux étages sans s'arrêter. Actuellement, dyspnée au moindre effort et orthopnée à deux oreillers. Enfin, Madame X… a noté l'apparition d'oedèmes des membres inférieurs de plus en plus volumineux le soir.

Antécédents :
Pas d'antécédents familiaux notables
Angines fréquentes dans l'enfance, une crise de rhumatisme à l'âge de 12 ans
Pas d'intervention chirurgicale
3 enfants à 20, 22 et 24 ans: accouchements sans complication.

Facteurs de risque :
Ni HTA, ni dyslipidémie, ni diabète
Ne fume pas
Par ailleurs, pas d'antécédent d'ulcère, mais hyperuricémie connue avec une crise de goutte récente.

Histoire de la maladie : Dyspnée croissante depuis 3 mois, aboutissant à une dyspnée au moindre effort et à une orthopnée à deux oreillers. Enfin, apparition d'oedèmes des membres inférieurs. L'interrogatoire précise l'existence :
d'une asthénie musculaire
de palpitations (coeur irrégulier depuis 3 mois environ)
d'un léger amaigrissement, malgré la constitution d'oedèmes. L'appétit est conservé.

L'examen :
A l'inspection, maigreur relative (1,65 m, 55 kg) contrastant avec les oedèmes.
La palpation retrouve une hépatomégalie à deux travers de doigt sensible, un reflux hépatojugulaire.
A L'auscultation cardiaque, coeur rapide et irrégulier, éclat de B 1, claquement d'ouverture mitrale, roulement diastolique 2/4.
Aux poumons, matité de la base droite, crépitants bilatéraux jusqu'à mi-champ.
L'électrocardiogramme confirme l'arythmie complète par fibrillation auriculaire autour de 130/mn, AQRS = + 80° ; micro voltage V 1, ; RV2 ample.
La radiographie thoracique montre un coeur légèrement augmenté de volume, un bord gauche à 4 arcs, un bord droit normal, un épanchement pleural droit, un aspect de poumon cardiaque.

A ce stade de l'observation, on peut affirmer :
L'existence d'un rétrécissement mitral :
antécédents d'angines et de rhumatisme à l'âge de 12 ans (très certainement RAA) ;
auscultation de rétrécissement mitral
La survenue d'une arythmie complète par fibrillation auriculaire, probablement complication du rétrécissement mitral.
La constitution d'une insuffisance cardiaque avec stase pulmonaire.
Le risque thromboembolique majeur : arythmie complète par fibrillation auriculaire sur rétrécissement mitral.
embolies de la grande circulation à partir de l'oreillette gauche (surtout l'auricule)
embolies pulmonaires à partir des veines périphériques (stase et oedèmes).

CONDUITE A TENIR EN PREMIÈRE INTENTION
Traitement
Repos, oxygène
Héparine I.V. 24 000 unités/24 h en 6 fois 4 000
1 Lasilix® I.V. 1 ampoule
Risordan® 10 ou Nitriderm® 10, ou Trinitrine® I.V. 1,5 mg/h
Kaléorid® 2 g/jour ou Soludactone® I.V. 600 mg/j ou Aldactone® 50, 1 comprimé
Cédilanide® I.V. 1/2 ou 1 ampoule (éventuellement associé à du Tildiem®)
Prélèvements sanguins
Ionogramme :
kaliémie
créatinine
bilirubine
uricémie
glycémie
TGO (ASAT)
T.P.
bilan lipidique
Hémogramme, plaquettes, TCK
T.S.H.
Examen complémentaire
Échocardiogramme

RÉSULTATS A LA 24ème HEURE
État clinique
Amélioration très importante après une diurèse de 3,5 l.
Disparition de l'orthopnée.
Persistance de l'épanchement pleural et des crépitants, aux bases seulement.
Disparition des oedèmes des membres inférieurs.
Mais foie encore palpable et reflux hépatojugulaire net.
Au coeur, arythmie autour de 100. RM bien audible
Pouls distaux bien perçus souffles fémoraux et carotidiens discrets.
Biologie
Kaliémie, créatinine, hémogramme normaux.
Uricémie: 650 µmol/l
Bilirubine à 20 µmol/l
TSH : 0,01
TCK : double du témoin
TG0 (ASAT), TGP (ALAT) normales
T.P. 80 %
Échocardiogramme
RM à 1,4 cm2
OG à 4 cm

Commentaires :
L'hyperthyroïdie suspectée sur la clinique est affirmée biologiquement.
. L'uricémie pose un problème thérapeutique.

CONDUITE A TENIR EN DEUXIÈME INTENTION
Traitement
Même médicaments,
plus Zyloric® 300, 1 comprimé/jour,
précédé, par prudence, d'Uricozyme® 1 ampoule en perfusion lente, 48 heures
plus Néomercazole® 9 comprimés par jour
Avlocardyl® 1/4 de comprimé 3 fois/jour.
Évacuation de l'épanchement pleural droit, examen cytochimique et bactériologique du liquide.
Biologie
Ionogramme
créatinine
kaliémie
acide urique
bilirubine
TCK
T3, T4, ITL
Écho du corps thyroïde, scintigraphie thyroïdienne, radiographie thoracique, après ponction.

RÉSULTATS AU 3ème JOUR:
État clinique
Disparition des symptômes et des signes de stase ; RM toujours bien audible ; normalisation des poumons sur la radio ; arythmie par fibrillation auriculaire persistante sur l'électrocardiogramme (fréquence autour de 80).
Biologie
Hémogramme, créatinine, kaliémie, bilirubine normaux
Liquide pleural : protéines 15 g/l
Acide urique à 15
Bilan thyroïdien en attente.
Scintigraphie
Fixation homogène: Basedow

Commentaires :
Le rétrécissement mitral se complique toujours de fibrillation auriculaire :
lorsqu'il est serré
lorsque le diamètre de l'oreillette gauche atteint ou dépasse 5 cm ; or, ce n'est pas le cas de cette patiente qui a une surface mitrale à 1,4 cm2 et une oreillette gauche à 4 cm.
cardiothyréose a donc constitué un facteur aggravant.
Elle survient le plus souvent sur un coeur déjà pathologique.
C'est l'hyperthyroïdie qui a favorisé la survenue de l'arythmie complète par fibrillation auriculaire et la décompensation cardiaque (disparition de la systole auriculaire, tachyarythmie, débit cardiaque normal ou diminué du fait du rétrécissement mitral, alors que l'hyperthyroïdie augmente le débit cardiaque. Chez la patiente, cela augmente la stase pulmonaire).
Les diurétiques augmentent l'uricémie. Un hypo-uricémiant est indispensable, surtout chez les patients aux antécédents de goutte.
La bilirubine est élevée, en rapport avec la stase hépatique.

CONDUITE A TENIR EN TROISIÈME INTENTION
Traitement
Passage à un antivitamines K

Le traitement par antivitamines K sera maintenu tant que la patiente sera en fibrillation auriculaire et discuté après régularisation.
Lasilix® 40, 1 comprimé/jour
Kaléorid® 1 comprimé/jour
Avlocardyl® 1/4, matin midi et soir
Digoxine® 1 comprimé 4 jours/7, puis 1/2 comprimé 5 jours/7
Néomercazole® 9 comprimés par jour (dose modifiée en fonction de la consultation d'Endocrinologie)
Zyloric® 300, 1 comprimé par jour.
Biologie
Bilan thyroïdien de contrôle
Ionogramme, hémogramme, plaquettes
Taux de prothrombine
Prévoir un choc électrique externe SI l'arythmie complète par fibrillation auriculaire persiste après guérison de l'hyperthyroïdie.
La régularisation par choc électrique externe, après trois mois d'anticoagulants, est possible chez cette malade car :
la fibrillation auriculaire est récente,
le rétrécissement mitral est peu serré
l'oreillette gauche a un diamètre < 5 cm
l'hyperthyroïdie est guérie.
Le Sintrom® ou le Préviscan® seront poursuivis trois mois, après rétablissement du rythme sinusal.
Un traitement de Rythmodan® LP (ou de Flécaïne®), 1 comprimé à 8 h et 20 h, sera prescrit pour éviter la rechute de l'arythmie. On pourrait conseiller Sérécor® 2 comprimés/jour ou Rythmol®, 2 comprimés par jour.
Un enregistrement Holter confirmera si le rythme est bien sinusal en permanence.
La patiente étant sous antivitamines K, la prescription de Diflurex®, diurétique hypo-uricémiant est interdite car elle potentialise l'action de l'antivitamines K, d'où hémorragies.

CONCLUSION
Madame X.. va très bien actuellement :
L'hyperthyroïdie est guérie. Le rythme sinusal s'est rétabli spontanément trois mois après la première consultation. Cela est un signe de guérison de l'hyperthyroïdie.
Le rétrécissement mitral peu serré, avec oreillette gauche peu dilatée, a permis une régularisation du rythme cardiaque.
Le rythme est donc sinusal

Le traitement se résume à :
régime peu sodé
Rythmodan® LP, 1 comprimé à 8 h et 20 h, soit 1 capsule 3 fois par jour
Modurétic® 1/2 comprimé/jour
Zyloric® 100, 1 comprimé/jour
Néomercazole®
Prévention de l'endocardite infectieuse.
Le Sintrom® a été maintenu trois mois après la régularisation du rythme cardiaque, puis progressivement arrêté.
Contrôle échocardiographique 1 fois par an.
Contrôle électrocardiographique une fois par an.

http://www-sante.ujf-grenoble.fr/sante/CardioCD/cardio/chapitre/407.htm


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MessagePosté le: Sam 27 Nov - 17:13 (2010)    Sujet du message: Publicité

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MessagePosté le: Dim 28 Nov - 19:45 (2010)    Sujet du message: INSUFFISANCE CARDIAQUE et ARYTHMIE : OBSERVATION COMMENTÉE Répondre en citant

merci bcp sayuki-mina Okay
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MessagePosté le: Dim 28 Nov - 19:49 (2010)    Sujet du message: INSUFFISANCE CARDIAQUE et ARYTHMIE : OBSERVATION COMMENTÉE Répondre en citant

merci beaucoup ma chérie
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MessagePosté le: Dim 28 Nov - 19:50 (2010)    Sujet du message: INSUFFISANCE CARDIAQUE et ARYTHMIE : OBSERVATION COMMENTÉE Répondre en citant

Excellent sayuki, ça nous aidera, merci 
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Salam smile
démissionné de l'administration, retour de ce rôle à nos anciens administrateurs smile
Ravis d'avoir passé tous ces moments avec vous kes amis ^^... bon courage à tous smile


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MessagePosté le: Dim 28 Nov - 20:35 (2010)    Sujet du message: INSUFFISANCE CARDIAQUE et ARYTHMIE : OBSERVATION COMMENTÉE Répondre en citant

tres tres bien, merci beaucoup sayuki-mina c est vraiment un excellant travail

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MessagePosté le: Aujourd’hui à 10:59 (2017)    Sujet du message: INSUFFISANCE CARDIAQUE et ARYTHMIE : OBSERVATION COMMENTÉE

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